DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’        
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.

Il/la sottoscritto/a			
	cognome	nome	
Nato/a a 		(________)	il		
		prov. 			
residente in 		(______)	
	Comune	prov.	

indirizzo		

tel.		

e-mail		

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

Ai fini dell’ammissione al servizio di PRESCUOLA del proprio figlio:

Alunno			
	cognome	nome	

Scuola e classe			
	Scuola (Infanzia o Primaria)	classe	

DICHIARA
di svolgere l’attività di ……………………………………………………………………………………………….
a partire dalle ore …………………………………… del mattino
□ tutti i giorni lavorativi
oppure
□ nei giorni ……………………………………………………………………………………………………………

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

……………………………………….
                 (luogo, data)								Il Dichiarante

									…………………………………………..

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente a mezzo posta ordinaria o elettronica oppure tramite un incaricato o via fax.